Niveles y Grados de evidencia ESC

Sabemos que las guías clínicas (o recomendaciones) son fundamentales para la práctica clínica.

Las guías clínicas resumen el conocimiento médico actual, sopesan los beneficios y los daños de los procedimientos y tratamientos de diagnóstico y brindan recomendaciones específicas. Se pueden usar sin duda por buenas razones, como recomendar a los médicos cómo manejar a los pacientes, pero también por razones menos benévolas, como reclamos por mala práctica, donde se usan y se abusan como evidencia jurídica.

Cuanto más aprendemos sobre cómo se hacen las recomendaciones, más nos damos cuenta de que estas no son verdades universales. Cuando un grupo de trabajo se reúne para diseñar una guía, tiene que lidiar con diferentes niveles de incertidumbre. Es una buena práctica reflejar ese nivel de incertidumbre en las guías clínicas.

Aquí vamos a explorar un ejemplo muy directo y simple utilizando el marco ESC (Sociedad Europea de Cardiología) para evaluar la evidencia.

Comencemos con una pregunta clínica…

Imagina que eres un joven médico que evalúa a una paciente de 72 años con insuficiencia cardíaca congestiva con anemia (niveles bajos de hemoglobina) y te preguntas...

¿Debo usar agentes estimulantes de la eritropoyetina*?

*un fármaco que lleva a la médula ósea, la fábrica de glóbulos rojos, a producir más glóbulos y hemoglobina.

En caso de duda, puedes consultar las últimas recomendaciones sobre el tema… En este caso, veamos la Guía ESC 2021 para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Aquí encontramos esta tabla.

Respuesta corta: no se recomiendan agentes estimulantes de la eritropoyetina en ausencia de otras indicaciones*

*estas “indicaciones” están fuera del alcance de este artículo.

Pero notas que hay dos columnas con las letras "III y B" (con bonitos fondos coloridos).

¿Qué significan realmente? ¿Tienen algún uso?

Primero — Clase de recomendación — ¿QUÉ establece las recomendaciones?

La clase de recomendación refleja el nivel de acuerdo entre los expertos en el grupo de trabajo de las recomendaciones.

Los podemos dividir en

• Sí, adelante, todos estamos de acuerdo: Clase I;
• Bueno, podría ayudar si lo haces, no es unánime pero de todos modos… Clase II (IIa y IIb);
• No, solo evítalo, todos estamos de acuerdo: Clase III

Segundo nivel de evidencia: ¿CUÁN FUERTE es la afirmación?

Ahora que sabemos QUÉ nos intentan decir las recomendaciones (clase de recomendación), llegamos a la segunda capa. ¿CUÁN fuerte es esa afirmación? ¿O qué tan bien respaldada está la recomendación? Aquí viene la segunda letra; A, B o C.

En otros artículos de Epidence, profundizaremos en el diseño de diferentes estudios. Por ahora nota que los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y los metanálisis son el gold standard.

Volviendo al ejemplo anterior, el grupo de trabajo recomienda enfáticamente no usar agentes estimulantes de la eritropoyetina

“Entonces, ¿esto significa que toda evidencia que no sea de Clase I o III y Nivel A es inútil? ¿Cierto?

FALSO

Solo tenga en cuenta las siguientes cuestiones:

• Los ensayos clínicos son muy caros: es posible que nunca se haya probado un fármaco eficaz para una determinada indicación en un ensayo clínico solo porque un ECA es demasiado caro para probar un fármaco no patentado (no hay un retorno potencial de la inversión para el patrocinador);
• Los estudios observacionales no son inferiores a los ensayos clínicos: los ensayos clínicos son "perfectos" porque aseguran la "validez interna" (todos los participantes deben pasar un conjunto de criterios de inclusión/exclusión) y la aleatorización evita sesgos desconocidos (con respecto a el resultado primario). Sin embargo… los pacientes en ECA suelen ser “demasiado sanos” o “demasiado especializados”, lo que significa que los médicos tienen que tomar decisiones clínicas sobre pacientes más enfermos extrapolando datos de ECA realizados en pacientes más sanos. Los estudios observacionales representan una visión general más realista de la población;
• La opinión de los expertos no es tan inútil como parece: cuando vamos a un médico, no buscamos a alguien con un curso superior para que tome decisiones a ciegas siguiendo algoritmos. Por lo general, buscamos a alguien con experiencia clínica que pueda tomar decisiones médicas personalizadas individualmente utilizando los enfoques más basados ​​en evidencia. En otras palabras, estamos buscando una opinión experta. Algunas intervenciones tienen un efecto bien conocido para ciertas condiciones y esa práctica se transmite de generación en generación incluso cuando no hay datos sólidos de SLR o RCT;

Pero pensé que solo había 4 niveles de evidencia. ¿No había un nivel 5?... ¿Confundido?

Sí, ESC utiliza un método único. También existen otros métodos utilizados por otras sociedades científicas para evaluar la evidencia, como GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) y OCEBM (Oxford Center for Evidence -Medicina de Base).

Para leer la história en Medium <a href="https://medium.com/epidence-en-espaol/cmo-leer-y-evaluar-guidelines-3725a95197f4

Disclosure

Fuentes de McDonagh TA et al. Grupo de Documento Científico ESC. Guía ESC 2021 para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Eur Heart J. 21 de septiembre de 2021; 42 (36): 3599–3726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Fe de erratas en: Eur Heart J. 2021 Oct 14;: PMID: 34447992. se utilizan aquí con fines educativos, de acuerdo con la declaración "El contenido de estas Directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) se ha publicado para uso personal y sólo para uso educativo”.

Este artículo NO da ningún tipo de recomendación médica individual. Si buscas asesoramiento médico, visita a un médico con licencia en tu país.