OCEBM Levels of Evidence applied to clinical recommendations

¿Cómo evaluar las guías clínicas? Hay muchas “escuelas” con sus métodos. Hoy nos sumergimos en los métodos desarrollados por el Centro de Oxford para la Medicina Basada en la Evidencia (OCEBM), también conocido como el "método de Oxford" para la evaluación de la evidencia.

Hoy estamos usando un ejemplo que mucho estimo. El primer grupo de trabajo internacional en el que participé; las “Recomendaciones EULAR para el manejo de la artritis psoriásica con terapias farmacológicas: actualización de 2019”.

La artritis psoriásica es una enfermedad inflamatoria reumática que afecta a la piel, las articulaciones, los dedos, las uñas y muchos otros órganos, requiriendo un tratamiento muy específico.

Estas recomendaciones tienen tanto "Principios generales" como "Recomendaciones".

Principios generales (algo fuera del alcance de este artículo)

Los principios generales son algo idiosincrásicos para algunas pautas (como las elaboradas por la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología (EULAR)). Estas son un conjunto de reglas detrás de todas las recomendaciones. En otras palabras, las recomendaciones no pueden ir en contra de los principios generales. En este caso, solo tenemos el nivel de acuerdo, que va de 0 a 10 (se explica a continuación).

Dado que los principios generales no tienen niveles ni grados, pasaremos a la lista de recomendaciones.

Recomendaciones — Cómo se diseñan las recomendaciones 

Cuando finalmente llegamos a las recomendaciones que intentan responder preguntas clínicas específicas, vemos tres columnas a la derecha, a saber:

• Nivel de evidencia
• Grado de recomendación
• Nivel de acuerdo

Antes de explicar cada una es importante entender el paso detrás de cada recomendación:

1. El grupo de trabajo elige un conjunto de preguntas clínicamente relevantes en un formato PICO;
2. Se realiza una revisión sistemática de la literatura para responder a cada pregunta individual (siguiendo el formato PICO);
3. Los hallazgos de cada recomendación se evalúan y ponderan, convirtiendo la evidencia en recomendaciones específicas
4. El conjunto final de recomendaciones es presentado y discutido por todos los miembros del grupo de trabajo.
5. Cada elemento del grupo de trabajo vota sobre el nivel de acuerdo (LOA) para cada recomendación. Cada participante vota de 0 a 10. 0= sin acuerdo ; 10= pleno acuerdo

Recomendaciones — Cómo se evalúa la evidencia con el “método de Oxford”

Según OCEBM 2009, existen 5 niveles de evidencia (con subdivisiones adicionales). Estos niveles indican qué tan fuerte es el tipo de estudio que respalda una recomendación determinada (consulte la tabla a continuación). Si para una recomendación dada el grupo de trabajo encuentra estudios de diferentes niveles, el nivel final reflejará el nivel más alto.

Por ejemplo, si hay un ECA y muchos estudios de cohortes individuales, la recomendación tendría un nivel 1b, porque hay un ECA individual (ver tabla abajo).

Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2009 Levels of Evidence

Después de evaluar el nivel de evidencia detrás de cada recomendación, es hora de "graduar" la evidencia. En otras palabras, el grupo de trabajo evalua:

• Si el estudio es consistente y concluyente (los estudios inconclusos/inconsistentes serán degradados al Grado D);
• Si el estudio proporciona una respuesta directa a la pregunta PICO utilizada para la recomendación o si es una extrapolación (el grupo de trabajo "exporta" la justificación detrás de un estudio que responde a una pregunta algo similar).

Grados de Evidencia (OCEBM 2009)

Vamos a un ejemplo práctico

En este caso:

• Nivel de evidencia = 1b, lo que significa que esta recomendación está respaldada por RTC individuales (no seremos demasiado técnicos aquí);
• Grado de recomendación= A, lo que significa que los estudios (enumerados en el nivel 1) fueron consistentes. Si los estudios no fueran consistentes, la calificación se bajaría a la calificación D; Si los estudios de nivel 1 fueran consistentes pero los resultados fueran extrapolados (digamos adaptados) se habrían degradado al grado B;
• Nivel de acuerdo (LOA) = 9,6 (0,8). Lo que significa que el voto de todos los miembros del grupo de trabajo con respecto a un acuerdo con esta recomendación tuvo un valor medio de 9,6 y una desviación estándar de (0,8) (mín: 0; máx: 10). Esto demuestra cuán unánime fue la decisión final.

En resumen, utilizando las recomendaciones del “Método Oxford” (2009) se debe evaluar en cuanto a:

• el nivel de evidencia detrás — 1(a-c),2(a-c),3(a-b),4,5;
• el Grado de la recomendación — A,B,C,D;
• el Nivel de acuerdo (LOA) — que va de 0 a 10.

Tema BONUS — ¿Qué cambia entre las versiones de 2009 y 2011 de los niveles de evidencia de la OCEBM?

En 1998 se crearon por primera vez los niveles CEBM y luego pasaron por una serie de revisiones (con énfasis en las versiones 2009 y 2011).

Según el sitio web de CEBM, la versión 2011 trae las siguientes actualizaciones en comparación con la versión 2009.

https://www.cebm.ox.ac.uk/resources/levels-of-evidence/explanation-of-the-2011-ocebm-levels-of-evidence

1. Los niveles están diseñados para ser consultados fácilmente por el médico ocupado. Por lo tanto, los niveles se simplificaron utilizando solo números (del 1 al 5) sin letras adjuntas (como "1a" y "1c"); 
2. Se modificaron para representar el flujo natural de un encuentro clínico (diagnóstico, pronóstico, tratamiento, beneficios, daños);
3.  Todos los términos relevantes se definen en un extenso glosario (preciso y comprensible);
4. Las pruebas de rastreo merecían una entrada aparte debido a su relevancia.

En el caso de EULAR, sus recomendaciones transmiten el “espíritu” de los principios de 2011, mientras se apegan a la clasificación de 2009 (usando letras después de números en el nivel de recomendaciones).

En resumen

• El “método de Oxford” (OCEBM) es uno de los muchos métodos utilizados para evaluar la solidez de las recomendaciones de práctica clínica;
• Independientemente de si se estamos de acuerdo o no con una determinada recomendación, es fundamental comprender cómo se construyen y evalúan estas para poder contraargumentar de manera racional y competente;
• Es esencial que todos los médicos (incluso aquellos que no aman la investigación) al menos entiendan cómo se evalúa la evidencia para tomar la mejor decisión clínica posible; 
• Este método tiene ventajas y desventajas en comparación con otros métodos, como la calificación de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones (GRADE);
• Todas las recomendaciones son propensas a la subjetividad (a pesar de toda la evidencia), a veces las decisiones deben basarse en la opinión de expertos y el acuerdo rara vez es del 100%.

Referencias

Gossec L, Baraliakos X, Kerschbaumer A, de Wit M, McInnes I, Dougados M, Primdahl J, McGonagle DG, Aletaha D, Balanescu A, Balint PV, Bertheussen H, Boehncke WH, Burmester GR, Canete JD, Damjanov NS, Kragstrup TW, Kvien T, Landewé RBM, Lories RJU, Marzo-Ortega H, Poddubnyy D, Rodrigues Manica SA, Schett G, Veale DJ, Van den Bosch FE, van der Heijde D, Smolen JS. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update. Ann Rheum Dis. 2020 Jun;79(6):700–712. doi: 10.1136/annrheumdis-2020–217159. PMID: 32434812; PMCID: PMC7286048.

CEBM. Oxford centre for evidence-based Medicine — Levels of evidence (March 2009), 2009. Available: https://www.cebm.net/2009/06/oxford-centre-evidence-basedmedicine-levels-evidence-march-2009/

Disclosure

Este artículo NO da ningún tipo de recomendación médica individual. Si buscas asesoramiento médico, visita a un médico con licencia en tu país.