Níveis de Evidência do OCEBM aplicados às recomendações clínicas

Como avaliar as recomendações clínicas? Existem muitas “escolas” com seus métodos. Hoje mergulhamos no método desenvolvido pelo Oxford Center for Evidence-Based Medicine (OCEBM), também apelidado de “método deOxford” para a avaliação de evidência.

Hoje usamos um exemplo que estimo muito. O primeiro grupo de trabalho internacional da qual participei; as “Recomendações da EULAR para o tratamento da artrite psoriática com terapias farmacológicas: atualização de 2019”.

A artrite psoriática é uma doença inflamatória reumática que afeta a pele, articulações, dedos, unhas e muitos outros órgãos, exigindo um tratamento muito específico.

Essas recomendações têm “princípios gerais” e “recomendações”.

Princípios gerais (fora do foco deste artigo)

Os princípios gerais são um tanto idiossincráticos para algumas diretrizes (como aquelas elaboradas pela Aliança Europeia de Associações de Reumatologia (EULAR)). Estes são um conjunto de regras por trás de todas as recomendações. Em outras palavras, as recomendações não podem ir contra os princípios gerais. Neste caso, temos apenas o nível de concordância, variando de 0 a 10 (explicado abaixo).

Como os princípios gerais não têm níveis ou notas, vamos passar para a lista de recomendações.

Recomendações — Como as recomendações são desenhadas 

Quando finalmente chegamos às recomendações que tentam responder a questões clínicas específicas, vemos três colunas à direita, a saber:

• Nível de evidência
• Grau de recomendação
• Nível de concordância

Antes de explicar cada uma é importante entender o passo por trás de cada recomendação:

1. O grupo de trabalho escolhe um conjunto de questões clinicamente relevantes em formato PICO;
2. É realizada uma revisão sistemática da literatura para responder a cada questão individual (seguindo o formato PICO);
3. Os resultados de cada recomendação são avaliados e ponderados, transformando evidências em recomendações específicas
4. O conjunto final de recomendações é apresentado e discutido por todos os membros do grupo de trabalho.
5. Cada elemento da força-tarefa vota no nível de concordância (LOA) para cada recomendação. Cada participante vota de 0 a 10. 0 = sem acordo; 10= acordo total

Recomendações — Como as evidências são avaliadas com o "método de Oxford"

De acordo com o OCEBM 2009, existem 5 níveis de evidência (com mais subdivisões). Esses níveis indicam quão forte é o tipo de estudo que apóia uma determinada recomendação (veja a tabela abaixo). Se para uma determinada recomendação a força-tarefa encontrar estudos de diferentes níveis, o nível final refletirá o nível mais alto.

Por exemplo, se houver um ECR e muitos estudos de coorte individuais, a recomendação teria um nível 1b, porque existe um ECR individual (ver tabela abaixo).

Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2009 Levels of Evidence

Depois de avaliar o nível de evidência por trás de cada recomendação, é hora de “classificar” a evidência. Em outras palavras, o grupo de trabalho avalia

• Se o estudo é consistente e conclusivo (estudos inconclusivos/inconsistentes serão rebaixados para Grau D);
• Se o estudo fornece uma resposta direta à pergunta PICO usada para a recomendação ou se é uma extrapolação (a força-tarefa “exporta” a lógica por trás de um estudo que responde a uma pergunta um pouco semelhante).

Graus de Evidência (OCEBM 2009)

Vamos a um exemplo prático

Neste caso:

• Nível de evidência = 1b, o que significa que esta recomendação é apoiada por RTCs individuais (não vamos ser muito técnicos aqui);
• Grau da recomendação = A, o que significa que os estudos (listados no nível 1) eram consistentes. Se os estudos não fossem consistentes, a nota seria rebaixada para a nota D; Se os estudos de nível 1 fossem consistentes, mas os resultados fossem extrapolados (digamos, adaptados), eles teriam sido rebaixados para o grau B;
• Nível de concordância (LOA) = 9,6 (0,8). Ou seja, o voto de todos os membros do grupo de trabalho sobre a concordância com esta recomendação teve um valor médio de 9,6 e um desvio padrão de (0,8) (min:0; max: 10). Isso mostra o quão unânime foi a decisão final.

Para resumir, usando o “Método de Oxford” (2009) as recomendações devem ser avaliadas em relação a:

• o Nível de evidência subjacente — 1(a-c),2(a-c),3(a-b),4,5;
• o Grau da recomendação — A,B,C,D;
• o Nível de concordância (LOA) — varia de 0 a 10.

Tópico BONUS — O que muda entre as versões de 2009 e 2011 dos níveis de evidência do OCEBM?

Em 1998 os níveis do CEBM foram criados pela primeira vez e depois passaram por uma série de revisões (com destaque para as versões 2009 e 2011).

De acordo com o site do CEBM, a versão 2011 traz as seguintes atualizações em relação à versão 2009.

https://www.cebm.ox.ac.uk/resources/levels-of-evidence/explanation-of-the-2011-ocebm-levels-of-evidence

1. Os níveis são projetados para serem facilmente consultados pelo médico ocupado. Portanto, os níveis foram simplificados usando apenas números (de 1 a 5) sem letras anexadas (como “1a” e “1c”); 
2. Foram modificados para representar o fluxo natural de um encontro clínico (diagnóstico, prognóstico, tratamento, benefícios, malefícios);
3.  Todos os termos relevantes são definidos em um extenso glossário (preciso e compreensível);
4. Os testes de rastreio mereceram uma entrada separada devido à sua relevância

No caso da EULAR, as suas recomendações transmitem o “espírito” dos princípios de 2011, mantendo-se a classificação de 2009 (com letras após números no nível de recomendações).

Em soma

• O “método Oxford” (OCEBM) é um dos muitos métodos usados ​​para avaliar a força das recomendações da prática clínica;
• Independentemente de concordar ou discordar de determinada recomendação, é fundamental compreender como estas são construídas e avaliadas para contra-argumentar de forma racional e competente;
• É essencial que todos os clínicos (mesmo aqueles que não gostam de pesquisa) pelo menos entendam como a evidência é avaliada para tomar a melhor decisão clínica possível; 
• Este método apresenta vantagens e desvantagens quando comparado a outros métodos, como a Classificação da qualidade da evidência e força das recomendações (GRADE);
• Todas as recomendações são propensas à subjetividade (apesar de toda a evidência), às vezes as decisões precisam depender da opinião de especialistas e a concordância raramente é de 100%.

Referências

Gossec L, Baraliakos X, Kerschbaumer A, de Wit M, McInnes I, Dougados M, Primdahl J, McGonagle DG, Aletaha D, Balanescu A, Balint PV, Bertheussen H, Boehncke WH, Burmester GR, Canete JD, Damjanov NS, Kragstrup TW, Kvien T, Landewé RBM, Lories RJU, Marzo-Ortega H, Poddubnyy D, Rodrigues Manica SA, Schett G, Veale DJ, Van den Bosch FE, van der Heijde D, Smolen JS. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update. Ann Rheum Dis. 2020 Jun;79(6):700–712. doi: 10.1136/annrheumdis-2020–217159. PMID: 32434812; PMCID: PMC7286048.

CEBM. Oxford centre for evidence-based Medicine — Levels of evidence (March 2009), 2009. Available: https://www.cebm.net/2009/06/oxford-centre-evidence-basedmedicine-levels-evidence-march-2009/

Disclosure

Este artigo NÃO fornece nenhum tipo de recomendação médica individual. Se precisares de aconselhamento médico, visita um médico licenciado no teu país.